Os acidentes dos voos Lion Air JT610, em 29 de outubro de 2018, e Ethiopian Airlines ET302, em 10 de março de 2019, mataram 346 pessoas. Ambos envolveram o Boeing 737 MAX e a atuação do MCAS. Compreender esse sistema é necessário, mas insuficiente para explicar toda a sequência. Fontes 2 e 5
Esta investigação trata do projeto original e das mudanças exigidas para o retorno em 2020. Não descreve todas as configurações posteriores da frota.
Dois sensores não garantiam duas verificações
O MCAS ajustava características de controle da aeronave em determinadas condições de voo manual. Não era inteligência artificial nem piloto automático. Sua atuação movimentava o estabilizador horizontal, alterando a tendência de movimento do nariz do avião. Fonte 1
O ângulo de ataque relaciona a asa ao ar que chega até ela; não é simplesmente a inclinação do avião em relação ao horizonte. Havia dois sensores instalados, mas a lógica original usava o sinal de apenas um deles por voo para o MCAS. Um valor incorreto podia, portanto, provocar uma atuação indevida. Fontes 1 e 2
A distinção é decisiva: a redundância estava presente nos equipamentos, mas não produzia uma comparação capaz de bloquear aquele comando.
Uma atuação que podia se repetir
Sob as condições previstas pela lógica original, o MCAS podia voltar a comandar o estabilizador. O uso e a liberação da compensação elétrica pelos pilotos podiam permitir um novo acionamento. A compensação acumulada podia tornar insuficiente apenas puxar o manche para contrariar o movimento. Fonte 1
Isso não significa que inexistissem procedimentos ou meios de interrupção. A questão envolve quanto tempo e capacidade de diagnóstico se esperava de uma tripulação submetida a indicações conflitantes e elevada carga de trabalho. As recomendações do NTSB questionaram premissas de avaliação que não representavam adequadamente o efeito de múltiplos alertas. Fonte 4
O Lion Air revela outras barreiras
No JT610, o KNKT identificou um sensor de substituição com calibração incorreta no reparo. Não foi possível determinar se o teste de instalação havia sido executado adequadamente. Registros incompletos do voo anterior prejudicaram a informação disponível, e o alerta AOA DISAGREE não estava habilitado como deveria. Fonte 2
O relatório também inclui fatores ligados ao desempenho da tripulação e à carga de trabalho. Eles fazem parte da investigação; não substituem a análise das condições técnicas e operacionais em que as decisões foram tomadas.
Não é correto transportar automaticamente a origem do defeito do sensor da Lion Air para o ET302. O relatório etíope recebeu contestações do NTSB, inclusive sobre essa origem. O papel do MCAS não elimina as divergências entre os investigadores. Fontes 5 e 6
Certificar as partes e compreender o conjunto
A revisão conjunta JATR apontou que o MCAS não havia sido avaliado como função integrada nos documentos apresentados. Recomendou uma abordagem no nível da aeronave e maior integração dos fatores humanos. Isso é diferente de afirmar que não existiram testes ou certificação. Fonte 3
O retorno autorizado pela FAA em 2020 foi condicionado a mudanças de software, uso dos dois sinais, limites de atuação, alertas, manutenção e treinamento. Não foi uma autorização mundial simultânea nem uma garantia de risco zero. Fonte 1
Nossa leitura editorial é que o sensor foi uma entrada errada em uma cadeia maior. A consequência dependeu do poder concedido ao sistema, da forma como esse poder era limitado e do que se esperava das pessoas diante da falha. O mesmo contraste entre redundância física e causa comum aparece no voo 501 do Ariane 5.
A SEQUÊNCIA DOS FATOS
A linha do tempo.
- 29 OUT 2018
Lion Air JT610
O acidente na Indonésia mata as 189 pessoas a bordo.
- 10 MAR 2019
Ethiopian Airlines ET302
O segundo acidente mata 157 pessoas.
- OUT 2019
Revisão conjunta
O JATR apresenta recomendações sobre certificação e fatores humanos.
- 18 NOV 2020
Retorno condicionado nos EUA
A FAA estabelece mudanças técnicas, manutenção e treinamento.
Cronologia baseada nos documentos identificados nas fontes desta investigação.
TAMBÉM EM VÍDEO
A investigação completa.
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DOCUMENTOS, NÃO ACHISMOS
Fontes da investigação.
Os documentos que sustentam esta leitura. Relatórios das empresas envolvidas são identificados como tal.
- FAA · 2020Summary of the FAA’s Review of the Boeing 737 MAX (nova aba)
Projeto original, riscos identificados e condições para retorno.
- KNKT · 2019Relatório final do Lion Air JT610 (nova aba)
Histórico de manutenção e fatores contribuintes do acidente.
- JATR · 2019Observations, Findings, and Recommendations (nova aba)
Avaliação integrada de sistemas e hipóteses sobre fatores humanos.
- NTSB · 26 set. 2019Recomendações sobre respostas dos pilotos (nova aba)
Efeito de múltiplos alertas nas premissas de resposta.
- EAIB · 2022 · cópia BEARelatório final do ET302 (nova aba)
Ler em conjunto com as ressalvas de outros participantes da investigação.
- NTSB · 24 jan. 2023Resposta ao relatório final ET302 (nova aba)
Divergências sobre a origem do sinal do sensor e a análise do acidente.
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